대한민국 사회안전망의 핵심축인 국민건강보험과 산업재해보상보험(산재보험)의 엄격한 분리는 점차 구조적 한계를 드러내고 있다. 예컨대 제조업 25년 차 숙련 노동자가 요추부 추간판탈출증을 진단받았을 때, 업무 관련성 입증 여부에 따라 보상 수준이 크게 달라지는 현실은 개인이 감당하기 어려운 행정적·경제적 부담을 초래한다. 이러한 이원적 구조는 단순한 비효율을 넘어, 질병의 원인을 규명하는 과정에서 적기 치료를 지연시키고 노동자를 입증의 부담 속에 놓이게 하는 문제를 내포하고 있다. 단순한 행정 비효율뿐만 아니라 대한민국이 수십 년간 유지해 온 구조적인 불평등일 수도 있다.

국민건강보험은 1977년 출범 이후 보편적 의료보장을 구현해 왔다. 반면 1963년 도입된 산재보험은 사용자 무과실 책임 원칙에 기반, 업무상 재해 노동자에게 치료비 전액뿐만 아니라 휴업급여와 재활까지 포괄적으로 지원한다. 사업주가 보험료를 전액 부담하며 산업재해 예방책임을 함께 지는 이 구조는 분명한 정당성을 가진다. 그러나 제도 도입 이후 60여 년이 흐른 지금, 두 제도 간 높은 장벽은 새로운 문제를 낳고 있다.

문제는 세 가지다. 첫째, 치료 지연과 행정 비효율이다. 산재 승인 전까지 불확실성이 지속되고, 건강보험 선치료 후 산재 인정 시 급여 재정산이 반복된다. 둘째, 보상의 불균형이다. 직업성 질환의 산재 승인율은 사고성 재해보다 낮고, 유사한 질환임에도 보장 수준이 달라진다. 셋째, 재활과 복귀 지원의 불연속성이다. 산재보험 체계에서는 비교적 체계적인 재활과 복귀 지원이 이뤄지지만, 산재로 인정되지 않으면 재활과 복귀 연계가 충분히 이뤄지지 않아 일부 노동자는 필요한 지원을 받지 못한다.

이러한 문제의 해법은 두 보험의 즉각적인 전면 통합이 아니다. 전면 통합은 산재보험의 예방 기능과 보장 구조를 약화시킬 수 있으며, 산업재해 예방과 연계된 사업주의 책임과 비용 부담 체계를 훼손할 우려가 있다. 특히 산재보험은 보험료 부담 구조를 통해 사업장의 위험 관리와 예방 활동을 유도하고 있어, 이 체계가 약화되면 산업안전에 부정적 영향을 미칠 수 있다.

따라서 현실적인 방향은 ‘질환의 성격에 따라 보험의 역할을 재배치하는 단계적 전환’이다. 사고성 재해와 직업성 중독처럼 원인과 예방 지점이 비교적 명확한 영역은 산재보험 중심으로 유지하는 것이 타당하다. 이러한 질환은 사업장 환경과 직접적으로 연결돼 있어 책임과 예방을 명확히 설정할 수 있기 때문이다. 반면 근골격계 질환, 뇌심혈관 질환, 직업성 암과 같은 다요인성 만성 질환은 건강보험 중심으로 관리하는 것이 합리적이다. 이들 질환은 업무와 비업무 요인이 복합적으로 작용해 단일 원인으로 구분하기 어렵기 때문이다. 이러한 다요인성 질환군을 건강보험 체계로 통합하고 상병수당을 통해 소득 보전 기능을 강화한다면, 노동자는 입증 부담에서 벗어나 치료에 집중할 수 있다.

해외 사례도 이러한 접근의 가능성을 보여준다. 뉴질랜드의 사고보상공사(ACC)는 업무상 여부를 구분하지 않고 ‘상해’라는 사건 중심으로 보장함으로써 제도 간 경계를 최소화했고, 캐나다 온타리오주의 산업재해 보상 및 직장안전위원회(WSIB)는 초기 사례 관리 개입을 통해 의료서비스 제공자 근로자 사업주 간 조정을 수행하며, 특히 조기직업복귀를 중심으로 통합적 관리체계를 운영하고 있다. 독일 등 다수 국가는 제도는 분리돼 있으나, 재활과 복귀를 중시하는 원칙에 따라 산재보험을 중심으로 적극적인 복귀 지원이 이뤄지고, 건강보험 체계와도 일정 부분 연계가 돼 있다.

결국 핵심은 통합 그 자체가 아니라, 질환의 특성과 정책 목적에 맞춘 단계적 재구성이다. ‘선치료·후심사’원칙을 통해 치료 지연을 줄이고, 다요인성 만성 질환을 중심으로 건강보험과 상병수당을 연계해 의료와 소득 보장이 함께 작동하는 구조를 만들어야 한다. 두 보험의 경계를 허무는 일은 각 제도의 강점을 살려 변화한 노동 환경에 맞게 재배치하는 과정이며, 결국 사람 중심의 포용적 사회안전망을 위해 이제 두 제도는 구분이 아니라 연결돼야 한다.