사회보험이란 사회구성원의 경제적 생활을 보장하기 위해, 생활에 위협을 가져오는 사고가 발생할 경우 보험의 원리를 응용해 생활을 보장하고자 하는 사회보장정책의 하나를 말한다. 즉, 사회보험은 사회보장제도의 하나로 사회 구성원의 질병, 장애,노령, 실업 등에 의한 경제상의 어려움을 구제하기 위한 보험제도이다.
사회가 산업화되면 사회성원의 다수가 임금소득에 의존하게 되고, 산업이 발달할수록 산업재해, 실업, 퇴직 및 사망등과 같은 불안요인이 증대된다. 이에 국가나 사회가 그 성원에 대한 생활보장을 강구해야 되는데, 이러한 대책이 사회보험제도이다. 기본적으로 이러한 사회보험은 일정한 요건에 해당되는 사람은 반드시 가입해야 되는 강제성을 띠는 것이 원칙이다.
해외에서 생활한 경험이 있는 지인들에게서 외국의 의료비에 비해 국내 병원이나 약국의 의료비가 휠씬 저렴하다고 언급하는 것을 가끔 들은 적이 있을 것이다. 이러한 의료비 혜택에 관련이 있는 사회보험인 국민건강보험에 대해 조금 더 알아보도록 하자.
건강보험제도는 질병이나 부상으로 인해 발생한 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위해 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.
국민건강제도의 주요 특징으로는 다음과 같은 것들이 있다. 첫째 의무적인 보험가입 및 보험료 납부의 특성을 가지고 있다. 즉, 일정한 법적 요건이 충족되면 본인의 의사와 관계없이 건강보험 가입이 강제되며 보험료 납부의무가 부여된다. 둘째 부담능력에 따라 보험료가 부과되는 특징을 가지고 있다. 사회적 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하는 것을 목적으로 하므로 소득수준 등 보험료 부담능력에 따라서 보험료를 부과한다. 마지막으로 균등한 보장이라는 특징을 가지고 있다. 민간보험은 보험료 수준과 계약 내용에 따라 개인별로 다르게 보장되지만, 사회보험인 국민건강보험은 보험료 부담수준과 관계없이 관계법령에 의하여 균등하게 보험급여가 이루어진다는 것이다.
헌법과 사회보장기본법 정신에 따라 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적하는 국민건강보험법이 국민건강보험제도를 구체화하고 있다. 이 법은 의료보험제도의 통합 운영에 따라 종전의 의료보험법과 국민의료보험법을 대체하여 제정되었다.
국민건강보험제도의 주요기능 및 역할을 나열하면 다음과 같다. 건강보험은 피보험대상자 모두에게 필요한 기본적 의료를 적정한 수준까지 보장함으로써 그들의 의료문제를 해결하고 누구에게나 균등하게 적정수준의 급여를 제공한다.
또한 사회보험으로서 건강에 대한 사회 공동의 책임을 강조하여 비용(보험료)부담은 소득과 능력에 따라 부담하되 가입자 모두에게 균등한 급여를 제공함으로써 사회적 연대를 강화하고 사회통합을 이루는 기능을 가진다. 마지막으로 질병은 개인의 경제생활에 지장을 주어 소득을 떨어뜨리고 다시 건강을 악화시키는 악순환을 초래하기 때문에 각 개인의 경제적 능력에 따른 일정한 부담으로 재원을 조성하고 개별 부담과 관계없이 필요에 따라 균등한 급여를 제공함으로 질병의 치료부담을 경감시키는 건강보험은 소득재분배기능을 수행한다.
국민건강보험은 직장가입자와 지역가입자로 적용 대상을 구분하는데 직장가입자는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원, 그리고 그 피부양자로 구성되고 지역가입자는 직장가입자를 제외한 자를 대상으로 한다.
보수월액보험료는 가입자의 보수월액에 보험료율을 곱하여 보험료를 산정한 후 경감율 등을 적용하여 가입자 단위로 부과한다. 2016년 이후 적용되는 건강보험율은 6.12%이다.
보수월액의 산정에 포함된 보수를 제외한 직장가입자의 소득(보수외 소득)이 연간 7200만 원을 초과하는 직장가입자는 소득월액보험료 부과대상자가 된다. 소득월액보험료는 보수외 소득을 소득종류별로 평가한 후 합산하여 12로 나눈 금액(소득월액)에 보험료율의 100분의 50을 곱하여 얻은 금액으로 소득월액보험료를 부과한다.
지역가입자의 건강보험료는 가입자의 소득, 재산(전월세 포함), 자동차, 생활수준 및 경제활동참가율을 참작하여 정한 부과요소별 점수를 합산한 보험료 부과점수에 점수당 금액을 곱하여 보험료를 산정한 후 경감률 등을 적용하여 세대 단위로 부과보험료를 산정한다.
보험급여는 가입자 및 피부양자의 질병과 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활, 출한, 사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 현금 또는 현물로 지급하는 서비스를 말한다. 현물급여는 요양급여와 건강검진으로 구분된다.
요양급여는 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰, 검사, 치료, 처치, 수술, 재활 등을 제공하는 것을 말한다. 비급여대상은 요양급여수가 자체를 적용하지 않고 본인이 전액 부담하는 것을 말하며 일반적으로 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로서 질병, 부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 경우를 말한다. 100% 본인부담사항은 건강보험법상 수가를 적용하되 본인이 전액 부담하는 부분이며, 본인일부부담금은 요양급여비용 중 일부를 본인이 부담하는 부분이다.
현물급여 중 건강검진은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 실시한다. 건강검진은 일반건강검진, 암검진, 영유아검진으로 구분하며 2년마다 1회 이상 실시하되 사무직에 종사하지 아니하는 직장가입자에 대해서는 1년에 1회 실시한다. 일반적으로 일반검진의 경우 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 40세 이상인 지역가입자 및 40세 이상인 피부양자를 대상으로 한다.
현금 급여는 요양비, 장애인 보장구, 본인부담액 상한제, 임신·출산·진료비가 있다.
요양비란 국민건강보험공단 가입자 또는 피부양자가 보건복지부령이 정하는 긴급, 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관으로 보건복지부령이 정하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관외의 장소에서 출산한 때 그 요양급여에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 그 가입자 또는 피부양자에게 지급하는 것을 말한다.
장애인 보장구 급여란 장애인 복지법에 의해 등록된 장애인인 가입자 및 피 부양자에게 보장구에 대한 보험급여를 지급함을 말한다.
본인부담금의 경우 입원 시에는 총 진료비의 20%가 가입자 본인부담금이며 외래 시에는 가입자 본인 부담금이 의원의 경우 요양급여비용총액의 30%, 약국도 요양급여비용 총액의 30%이다.
또한 본인 부담액상한제는 건강보험이 적용되는 의료비 중 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 일정 금액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단이 부담하여 과다한 의료비 지출로 인한 경제적 부담을 덜어주는 제도이다. 2004년부터 과다한 의료비로 인한 가계부담을 덜어주기 위해 시행하고 있는 제도인데 환자가 부담한 본인부담금의 연간 총액이 가입자 소득수준에 따른 본인부담 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액 전액을 환자에게 돌려주는 제도라 이해하면 된다(비 급여 항목 제외).
올해부터 5분위 이하의 상한액을 대폭 인하하여 저소득층의 의료비 부담을 더 줄일 수 있게 되었다. 다만 1~5분위는 요양병원의 입원일수를 120일 기준으로 다른 상한액을 적용하고 있다는 점은 체크해 볼 필요가 있다.
본인부담액 상한제는 두 가지 방식으로 지원받을 수 있다. 우선 ‘사전 급여’는 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해연도 본인부담액 총액이 상한액을 초과하는 경우 초과분을 병·의원에서 공단으로 직접 청구하는 방식이고, ‘사후 급여’는 당해연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담액을 다음 해 최종 합산하여 상한액을 넘은 경우 그 초과분을 공단이 환자에게 돌려주는 방식이다.
이러한 제도를 모르고 있더라도 대상이 되면 당연히 가정으로 ‘사후환급 신청안내장’이 우편으로 통보가 되지만 올해 병원비를 다음 해 돌려받는 구조이기에 장기입원의 경우 ‘사전 급여’(초과분을 요양기관에서 수진자에게 받지 않고 공단에 직접청구)를 활용하는 것이 더 효율적이지 않을까 한다. 차호중 하이투자증권 구포지점 부장
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