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갑상선암은 무조건 수술해야할까?

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국내에서 흔한 암으로 ‘갑상선암’을 꼽을 수 있다. 암 발병률 상위에 속하지만 갑상선암의 90% 이상을 차지하는 갑상선유두암은 진행속도가 느리고 치료 예후도 좋은 편이어서 ‘착한암’으로 불린다. 하지만 갑상선암이 다른 장기에 전이된 후 발견되는 경우에는 생존율이 50% 정도로 떨어진다.

고신대복음병원 이지은(두경부갑상선내분비외과) 교수에게 갑상선암에 대해 Q&A 형식으로 알아본다.

사진=닥터DJ 유튜브 영상 캡처
■ 갑상선암
- 대한민국에서 갑상선 암 환자 중 가장 큰 비율을 차지하는 연령대는 40-50대입니다. 그리고 전체 갑상선 암 진단 환자 중 여성이 80%이상 입니다. 여성 발병률이 높은 정확한 이유는 밝혀지지 않았지만, 여성 호르몬이 영향을 미칠 수 있다고 추정됩니다.

■ 검사방법
- 갑상선 검사의 기본은 초음파와 갑상선 기능검사 입니다. 건강검진에서 흔히 시행하는 경부초음파 검사에 갑상선과 주변 림프절 검사가 포함되어 있으며, 갑상선 기능검사는 쉽게 말해서 피검사로 갑상선 호르몬 수치를 확인하는 것 입니다. 그리고 갑상선 초음파에서 추가적인 검사가 필요한 결절이 있다면 세침흡인세포검사 또는 중심바늘 생검을 시행합니다.

■ 미만성 갑상선질환
- 미만성 갑상선 질환이라는 말은 갑상선 한 부분에 국한된 질환이 아닌 갑상선 전반에 걸쳐 발견된 이상 소견입니다. 앞서 사연에서 초음파의 ‘불균질 에코 실질 음영’이라는 결과도 미만성 갑상선 질환을 의심할 수 있는 근거가 됩니다. 갑상선기능이상이 있을 수 있는 소견입니다.

■ 갑상선기능저하증과 갑상선기능항진증
- 갑상선 기능저하증은 갑상선에 이상이 생겨 갑상선 호르몬을 정상보다 적게 생산해 내는 것으로 대사량이 감소하고, 기능항진증은 반대로 갑상선 호르몬의 과다 생산으로 대사량이 정상보다 증가하게 되는 것 입니다. 두 질환 모두 자가면역성 질환이 원인이 되어 지속적인 치료가 필요한 경우와, 일시적인 염증으로 증상에 대한 치료 후 정상 갑상선 기능을 회복하는 경우가 있습니다. 우리나라에서 가장 흔한 갑상선 기능 저하증의 원인은 하시모토 병과 같은 자가면역성 갑상선염이고, 주로 여성에서 발생하며 호발 연령은 30-50세입니다. 이는 갑상선 호르몬의 복용으로 간단히 치료가 가능합니다. 갑상선 기능 항진증의 가장 흔한 원인은 그레이브스 병입니다. 그레이브스 병은 자가면역 질환의 일종으로, 20-50세의 여성에서 호발하는 것으로 알려져 있고, 다른 갑상선 질환보다 이른 나이에 진단됩니다. 치료법은 항갑상선제, 방사선요오드치료, 수술이 있고, 환자의 상황을 고려해서 적절히 선택합니다.

■ 갑상선기능저하증과 갑상선기능항진증 차이점
- 갑상선 기능 저하증은 신체의 대사량이 감소되어 체중 증가, 식욕감소, 땀이 잘 안 나고 추위를 많이 타고 심박수 감소, 변비, 피로, 우울감, 기억력 감퇴, 부종 등의 증상이 생길 수 있습니다. 이와 반대로 갑상선 기능 항진증은 대사량 증가로 인해 체중 감소, 식욕 증가, 땀이 많이 나고 더위를 많이 타며, 심박수가 증가하여 심장이 두근거리는 느낌을 받을 수 있고 설사, 불안감, 신경이 날카로워지고 불면증, 손끝 미세떨림 등의 증상이 나타납니다.

사진=닥터DJ 유튜브 영상 캡처
■ 갑상선암 증상

- 갑상선 결절로 외래를 방문하는 95%의 환자들은 증상이 없고, 건강검진 초음파검사에서 갑상선 결절이 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 그러나 갑상선 암의 크기가 크다면 목 앞부분에 돌출되어 단단하게 만져지는 혹이 있다든지, 주변장기를 압박해서 숨쉬기가 힘들거나 음식을 삼키는 것이 불편할 수 있습니다. 그리고 암의 위치에 따라서 갑상선 뒤쪽의 후두신경을 침범하여 쉰 목소리가 나올 수 있습니다. 만약 갑상선 암의 측경부 림프절 전이가 있을 경우, 측경부의 종물이 촉지될 수 있습니다.

■ 갑상선암 발병유형
- 갑상선 암의 종류는 여러 가지가 있지만, 95%이상이 분화성 갑상선 암으로 예후가 좋은 유두암과 여포암 입니다. 갑상선 수질암과 유두암의 일부 케이스에서 유전자 변이가 발견되므로 유전적 요인이 있습니다. 그리고 방사선 노출이 갑상선 암의 원인으로 알려져 있으나, 방사선량이 적은 엑스레이 촬영 등은 암의 발생에 영향을 미치지 않습니다. 따라서 가족력이 있거나 이전에 경부의 방사선조사력이 있는 경우 갑상선 검진을 주기적으로 받는 것을 권고합니다.

■ 무조건 수술해야하나
- 과거에는 갑상선 암이 진단되면 무조건 수술을 추천 하였으나, 최근에는 여러 가지 요소들을 고려해서 환자가 고령이라든지, 수술이 어려운 기저질환이 있다거나 저위험도의 갑상선 암으로 보일 경우 수술 이외에 적극적 감시요법을 권고해 볼 수 있다는 가이드라인이 발표된 바 있습니다.

■ 적극적 감시 요법
- 적극적 감시 요법은 수술을 하지 않고 3-6개월 간격으로 초음파로 결절에 대한 면밀한 추적관찰을 하는 것입니다. 모든 갑상선 암에 적용할 수는 없고, 주변 장기나 갑상선 피막 침범이 관찰되지 않고 후두신경이나 기도와 인접하지 않은 위치의 1cm 이하의 단일 병변이며 림프절이나 원격전이가 발견되지 않으면 적극적 감시요법을 시도해 볼 수도 있다고 합니다. 관찰 기간 동안 결절의 크기가 증가하거나 주변 장기로의 침윤, 림프절 전이 등이 발견되는 경우 적극적인 수술적 중재가 필요하므로, 전문가의 진료가 반드시 필요합니다.

■ 로봇수술
- 갑상선 로봇 수술은 다빈치로봇의 국내 도입 이후 기존의 내시경수술에 적용시켜 발전한 것으로, 전경부에 흉터를 남길 수 있는 기존의 절개수술법과 달리, 흉터가 목 앞쪽에 남지 않는다는 큰 장점이 있습니다. 중년 여성에 호발하는 갑상선 암의 특징 때문에 갑상선 로봇 수술은 수요가 많습니다. 로봇 수술은 갑상선과 주변 구조물을 10배 확대된 상으로 볼 수 있고, 로봇 팔이 미세손떨림을 보정해서 조금 더 안전한 수술을 할 수 있다는 장점이 있습니다. 경액와 접근법과 BABA라고 불리는 양측겨드랑이유륜접근법이 가장 많이 시행되었으며, 경구강으로 접근하여 갑상선절제술을 하는 방법도 도입되었습니다.

■ 로봇수술과 일반 갑상선 수술 비교
- 갑상선로봇수술은 비급여로 책정되어 있는 고가의 의료기술로, 입원 및 투약비용 등을 제외한 수술비용만 수술의 난이도에 따라서 700만원에서 1000만원 정도로 책정되어 있습니다. 고가라는 단점이 있기 때문에, 실비가 있는 환자들이 주로 선택합니다. 로봇 수술이 절개수술에 비해 수술 자세를 잡는 시간, 기구와 로봇을 준비하는데 더 많은 시간이 소요되나, 로봇 수술에 익숙한 집도의의 기준으로 실제 수술 시간과 입원 기간은 기존의 절개 수술과 큰 차이는 없습니다.

■ 합병증
- 갑상선 수술 후 생길 수 있는 대표적인 합병증은 출혈, 부갑상선 기능저하와 후두신경 손상입니다. 갑상선은 주요 혈관이 분포하고 있는 경부의 한 중앙에 위치한 장기이기도 하고, 작은 혈관들이 둘러싸고 있는 장기입니다. 수술 후 출혈이 생길 수 있어 수술 중이나 수술 당일 출혈에 대한 징후를 잘 관찰하여야 합니다. 그리고 갑상선에 인접한 부갑상선이 일시적/영구적인 기능저하가 생길 수 있습니다. 부갑상선은 혈중 칼슘농도를 조절하는 역할을 하는데, 부갑상선 기능저하는 대부분은 일시적인 경우가 많으나, 전절제 수술 후 손발이 저리거나 굳는 느낌이 든다면 칼슘 보충을 통해 증상을 조절하게 됩니다.

■ 호르몬 약
- 갑상선 전절제술을 한 환자는 갑상선호르몬을 만들어내는 기관이 없기 때문에 평생 갑상선 호르몬 약을 복용하여야 합니다. 수술 다음날 아침 식전 공복상태에 갑상선 호르몬 약을 1-2알 정도 복용하게 됩니다. 갑상선 한쪽엽만 절제한 경우에는 수술 후 잔존 갑상선의 기능에 따라 복용을 중단하는 경우도 있지만 림프절 전이나 주변장기로의 침윤이 있는, 위험도가 높은 환자의 경우 갑상선자극호르몬 수치를 억제하는 것이 재발율을 낮춘다는 보고가 있기 때문에 호르몬제 복용을 유지하는 경우도 있습니다.

■ 갑상선 질환 후 임신
- 임신을 할 수 있습니다. 그러나 갑상선 기능 이상이 있는 경우 임신이 어려울 수 있기 때문에 갑상선 기능항진증이나 기능저하증이 있는 여성은 의사의 진료를 받고 갑상선 호르몬 수치를 적정 레벨 유지하는 것이 중요합니다. 또한, 갑상선 수술 후 갑상선 호르몬 약을 복용 중인 환자는 임신을 하게 되면 갑상선 호르몬의 소모가 많아지므로 의사의 처방에 따라 용량 조절이 필요합니다.

■ 갑상선암 수술 후 목소리 변화
- 모두는 아니지만 목소리가 변하는 경우가 3-10% 가량 있는 것으로 알려져 있습니다. 갑상선은 성대를 둘러싼 연골과 기도의 앞쪽에 위치한 장기로, 성대로 들어가는 되돌이후두신경과 상후두신경이 수술 시 드물게 손상되기도 합니다. 신경 손상의 증상으로는 쉰목소리, 사레걸림, 그리고 고음장애와 큰 목소리를 내는 것이 불편한 것 입니다. 일시적인 경우가 대부분이고 수개월 이내에 음성이 돌아오기도 하지만, 암의 침윤으로 인한 신경의 손상인 경우에는 쉰목소리와 사레걸림이 지속될 수 있습니다.
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